Afnameformulier - Glas-in-lood Depot Limburg

Afnameformulier


Gegevens van GEBOUW waarvoor glas-in-lood wordt gevraagd/gezocht
Status gebouw:	Bestaand Nieuwbouw
Type gebouw:
Naam gebouw:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Bescherming:
Monumentnummer (indien van toepassing):

Gegevens van EIGENAAR die het glas-in-lood voor herbestemming vraagt/zoekt
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres:

Gegevens van CONTACTPERSOON (indien niet de eigenaar)
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres:
Functie:

Gegevens over GLAS-IN-LOOD DAT ZICH IN HET DEPOT BEVINDT (indien van toepassing)
Registratienummer van het glas-in-loodobject zoals vermeld in het overzicht:
Naam van de voorstelling (indien bekend):
Aantal glaspanelen (indien bekend):
Afmetingen (totaal, bij benadering):
Naam van de kunstenaar/ontwerper (indien bekend):
Kunt u kort motiveren waarom u juist deze glas-in-loodvoorstelling wilt hergebruiken?

Gegevens over GEZOCHT GLAS-IN-LOOD, niet in depot (indien van toepassing)
Hoe beter u kunt aangeven naar wat voor glas-in-loodvoorstelling u op zoek bent, des te doeltreffender Glas-in-lood Depot Limburg kan reageren als een dergelijk object beschikbaar komt. Probeer daarom de volgende vragen zo goed mogelijk te beantwoorden.
Vorm en afmetingen van de gewenste voorstelling (globaal):
Aard van de voorstelling (figuratief/abstract, wel/niet religieus e.d.):
Stroming / stijl / kunstenaar:
Kleurstelling en andere uiterlijke kenmerken:
Overige wensen:

VERGUNNINGEN
Is voor het aanbrengen van het glas-in-lood vergunning vereist?	Ja Nee
Zo ja, beschikt u over de vereiste vergunning(en)?	Ja Nee Niet van toepassing
Zo nee, verwacht u dat de vereiste vergunning(en) worden verleend?:	Ja Nee Niet van toepassing

PROCEDURE
Zorgt u zelf voor het plaatsen van het glas-in-lood?	Ja Nee
Zorgt u, indien nodig, zelf voor het transport van het glas-in-lood?	Ja Nee
Wanneer wilt u het glas-in-lood ophalen (indien van toepassing) ?
Bent u bereid de gevraagde vergoeding voor de glas-in-loodvoorstelling te betalen?	Ja Nee
Wenst u advies door Glas-in-lood Depot Limburg?	Ja Nee

HERBESTEMMING
In wat voor ruimte wordt het glas-in-lood geplaatst?
Wordt het glas-in-lood in een buitengevel geplaatst?	Ja Nee

VERZEKERING
Zorgt u ervoor dat het glas-in-lood vanaf het moment van de overdracht is verzekerd?	Ja Nee

OVERIG
Vragen, opmerkingen, toelichtingen en dergelijke kunt u desgewenst hier opnemen:

Vul de aangegeven ANTI SPAM code in:

Gegevens van GEBOUW waarvoor glas-in-lood wordt gevraagd/gezocht

Gegevens van EIGENAAR die het glas-in-lood voor herbestemming vraagt/zoekt

Gegevens van CONTACTPERSOON (indien niet de eigenaar)

Gegevens over GLAS-IN-LOOD DAT ZICH IN HET DEPOT BEVINDT (indien van toepassing)

Gegevens over GEZOCHT GLAS-IN-LOOD, niet in depot (indien van toepassing)

VERGUNNINGEN

PROCEDURE

HERBESTEMMING

VERZEKERING

OVERIG